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フリガナ(カタカナ)  
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お相手氏名  
フリガナ(カタカナ)  
生年月日/年齢   日  /  
出生地
  ※わからなくても可
 
血液型
  ※わからなくても可
 
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みずほ銀行   丸の内中央支店
口座No. 普通 1833932
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